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Plaque-Biofilm-Management – Teil 1 Patienten-Compliance beginnt beim Fachpersonal

Beim vierten Philips-Expertengespräch herrschte Einigkeit unter den Teilnehmern: Der Parodontale Screening Index (PSI) bildet ein praxisnahes Tool zur Beurteilung des PA-Zustands. Um die Volkskrankheit Parodontitis in den Griff zu bekommen, ist die professionelle Prophylaxe in der Praxis der erste Standard und eine effiziente häusliche Mundhygiene der zweite Standard.

Für die häusliche Mundhygiene stellen elektrische Zahnbürsten keinDogma dar, so das Ergebnis des Expertengesprächs. Wenngleich sie in Studien mehrfach ihre Überlegenheit gegenüber Handzahnbürsten zeigen konnten, leisten sie nicht automatisch ein effektiveres Plaque- Biofilm-Management. Der richtige Umgang mit der elektrischen Zahnbürste muss dem Anwender vom Fachpersonal beigebracht werden. Diese Einweisung ist insbesondere vor dem Hintergrund wichtig, dass elektrische Zahnbürsten zwar in der Praxis empfohlen, aber in der Regel im Elektrofachhandel erworben werden. Die Instruktion bietet dem Praxisteam darüber hinaus eine Möglichkeit, dem Patienten seine Kompetenz deutlich zu machen. Eine erfolgreiche häusliche Mundhygiene hängt von einem gut geschulten Praxisteam ab, das die Patienten aktiviert und deren Compliance verbessert. Eine aktuelle Studie der Universität Göttingen deckte diesbezüglich allerdings gravierende
Defizite auf und macht eine selbstkritische Betrachtung notwendig. Prof. Dr. Rainer Mausberg, kommissarischer Direktor der Abteilung Zahnerhaltung, Präventive Zahnheilkunde und Parodontologie, Universität Göttingen resümiert: Das Bewusstsein für die Sinnhaftigkeit des Zähneputzens ist in der Bevölkerung vorhanden, allein die Effektivität ist ungenügend: „Wichtig ist die engagierte und fundierte Vermittlung von Tipps und Tricks durch ein gut ausgebildetes und motiviertes Praxisteam“. Patientenaktivierung nur durch gut geschultes Praxisteam möglich Prof. Renate Deinzer, Leiterin des Instituts für Medizinische Psychologie, Gießen, plädierte dafür, endlich zu erkennen, dass der Einweisung eine extrem hohe Bedeutung zukomme – sowohl bei der Hand- als auch bei elektrischen Zahnbürsten: „Wenn ich eine elektrische Zahnbürste besitze und nicht weiß, wo sie hin muss, dann macht sie nicht sauber. Die elektrischen Zahnbürsten sind natürlich dort, wo ich nicht geschult habe ein Vorteil, aber wir sind auch mit den elektrischen noch weit vom Perfekten entfernt – ich würde mich ungern mit 60 Prozent sauberen Zahnflächen zufrieden geben.“ Der These, dass ein Wechsel auf eine elektrische Zahnbürste helfen könne, eingefahrene und falsche Putzgewohnheiten zu beenden, widersprach Deinzer. „Habits und falsche Anwendung sind so nicht zu beseitigen.“ Deinzer betonte: „Es ist für den einen oder anderen mühsam, sich das Rütteln und Auswischen selbst anzueignen und da kann eine elektrische Zahnbürste sehr hilfreich sein. Aber das geht, meiner Meinung nach, am Kern des Problems vorbei.“ Ganz offensichtlich würden den Patienten Kenntnisse fehlen, wie die Zähne zu putzen seien und wo die Problemzonen sind. Die bisherige Mundhygieneaufklärung fokussiere die Gründlichkeit und die Hygienetechnik viel zu wenig. Ein Beispiel zum Kopfschütteln: „60 Prozent der bundesdeutschen Bevölkerung, haben wir in unserer Studie (Deinzer et al., 2009) herausgefunden, sind der Ansicht, um parodontale Defekte zu vermeiden, sollten sie die Kauflächen ihrer Zähne besonders intensiv putzen,“ berichtete Deinzer. Auch seien psychologische Kenntnisse essenziell, um eine Verhaltensänderung beim Patienten erreichen zu können. „Wenn da ein Zahn im Stuhl sitzt, kommen Sie an den Menschen und sein Verhalten nicht ran. Es kommt auf die Haltung des Arztes gegenüber seinem Patienten an. Wer glaube, einen Patienten mit Druck zu einer besseren Zahnpflege zu bewegen, irre. Stattdessen solle man Wünsche und Bedürfnisse des Patienten aufmerksam wahrnehmen und diese dann zugunsten einer besseren Zahnpflege umlenken. Hilfreich sei im Übrigen auch die Kenntnis von Stressfaktoren, denen der Patient ausgesetzt ist. Der Zahnarzt sollte gerade Parodontitispatienten darauf hinweisen, dass sich Stress möglicherweise negativ auf den Parodontalzustand auswirken könne. Deinzer verwies in diesem Zusammenhang auf eigene Studien (Deinzer et al., 1998, 1999, 2000a,b, 2004; Weik et al., 2008; Waschul et al. 2003) die zeigten, dass psychische Belastungen die Freisetzung entzündungsfördernder Substanzen (Interleukin-1ß, Interleukin-8) im Parodontium begünstigten, und dass zugleich Substanzen, die die lokale Abwehrlage fördern könnten (Immunglobulin A), in geringerem Maße vorkommen. Zugleich lässt bei längerer Belastung die Mundhygiene der Patienten nach, oft ohne, dass sie sich dessen bewusst sind (Deinzer et al., 2001, 2005).

Der Grundstein für die Compliance der Patienten wird in der Praxis gelegt. Doch die Qualität der Prophylaxe-Beratung in der Praxis biete Anlass zur Sorge, findet Mausberg. Den Hintergrund dazu präsentierte Dr. Dirk Ziebolz, wissenschaftlicher Mitarbeiter von Mausberg. Er zeigte Ergebnisse einer Göttinger-Studie, in der nur 25 Prozent der Zahnarzthelferinnen angaben, zum Thema Prophylaxe geschult worden zu sein. Nur 7 von 100 Helferinnen waren selbst parodontal absolut gesund. Und obwohl die PZR bei 88 Prozent der Befragten Mitarbeiterinnen am eigenen Arbeitsplatz angeboten wird, ließen nur 63 Prozent diese bei sich selbst regelmäßig durchführen. Natürlich ist es schwer, einen Patienten zu motivieren und zu einer richtigen Mundhygiene zu bewegen, wenn der „Vermittler“ selbst große Wissensdefizite hat. Doch gerade die Helferinnen in der Praxis seienhier entscheidend, schließlich nähmen immer noch viele Patienten die Zahnärzte als „Götter in Weiß“ wahr und richteten Fragen eher an die Praxismitarbeiter, beobachtet Susanne Keck, ZMF aus München.

Parodontaler Screening Index zur Diagnose und Therapieverlaufskontrolle
Die Parodontitis ist in Deutschland auf dem Vormarsch: Gut Dreiviertel aller Erwachsenen zwischen 35 und 44 Jahren leiden an mittelschwerer bis schwerer Parodontitis, Tendenz zunehmend. „Nur mit breit angelegter Prophylaxe, bestehend aus professioneller Zahnreinigung in Kombination mit effektiver häuslicher Mundhygiene“, sei das Problem in den Griff zu bekommen, betont Mausberg. Das Management des Plaque-Biofilms ist bei parodontalen Erkrankungen der Schlüssel zum Erfolg. Voraussetzung sei laut Mausberg, dass parodontale Probleme frühzeitig und aussagekräftig diagnostiziert werden. Seines Erachtens stellt der PSI (Parodontaler Screening Index) eine einfache wie verlässliche Methode dar, die „deshalb in allen Praxen regelmäßig durchgeführt werden sollte“. Mit der WHO-Sonde werden sowohl Blutungsneigung und Rauhigkeiten der Zahnoberflächen in den Zahnfleischtaschen festgestellt als auch deren Tiefe gemessen. Pro Sextant wird nur der schlechteste Wert der mesialen und distalen Taschentiefemessung dokumentiert.Mausberg machte darauf aufmerksam, dass eine solche Untersuchung bei gesetzlich versicherten Patienten einmal im Zeitraum von zwei Jahren zu Lasten der Krankenkasse abgerechnet werden darf. Eine Altersbegrenzung besteht nicht. Erfolgt die Erstellung des PSI im Zusammenhang mit einer zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung, so fällt hierfür keine Praxisgebühr an. Das Ergebnis des Tests lässt folgende Schlüsse zu: Beim Wert 0 ist das Zahnfleisch gesund (keine Zahnfleischentzündung). Die Codes 1 und 2 deuten auf eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis) hin und sollten eine primäre Prophylaxe zur Folge haben. Die Codes 3 und 4 lassen auf eine mittelschwere bzw. schwere Form der Parodontitis schließen. Sie erfordern eine sekundäre bzw. tertiäre Prophylaxe nach durchgeführter PA-Therapie. Hierbei stehen, so Mausberg, die nicht-chirurgischen, konservativen Methoden im Vordergrund (deep scaling/ultraschallunterstützte Wurzelreinigung = slim line)...

Traumatische Schäden bei hohem Putzdruck mit Handzahnbürste möglich
„Die Zeit zwischen den Zahnarztbesuchen ist entscheidend“, findet Keck: „Ich sehe den Patienten höchstens alle sechs Monate und den Rest der Zeit ist er auf sich alleine gestellt. Deswegen müssen wir dieser Phase und der Beratung sehr viel Aufmerksamkeit widmen.“ Hier spielt die häusliche Mundhygiene die entscheidende Rolle.

„In der Praxis wird mit dem Patienten natürlich darüber diskutiert, ob eine elektrische Zahnbürste besser reinigt als eine Handzahnbürste“, so Dr. Lutz Laurisch, niedergelassener Zahnarzt aus Korschenbroich. Leider lasse sich diese Frage jedoch nicht pauschal beantworten, da grundsätzlich auch mit einer Handzahnbürste ein gutes Reinigungsergebnis erzielt werden kann. Laurisch betonte, dass dabei der richtigen Zahnputztechnik eine Schlüsselrolle zukomme: Da die Putztechnik aber oftmals nicht optimal sei, falle es vielen Patienten leichter, ein ähnlich gutes oder gar besseres Reinigungsergebnis mit einer elektrischen Zahnbürste zu erhalten. „Die elektrischen Zahnbürsten der dritten Generation – die so genannten Schallzahnbürsten – sind in der Lage, Plaque-Biofilm auch über die Reichweite der Borsten hinaus zu entfernen. Dadurch werden schwer erreichbare Bereiche besser gereinigt als bei Anwendung einer Handzahnbürste“.

Für Mausberg lässt sich aus den vorliegenden Studien nicht automatisch die Botschaft „elektrisch ist das Nonplusultra“ ableiten: „Ähnliche Ergebnisse können auch mit einer ganz normalen Handzahnbürste erreicht werden.“ Für wen welche Art der häuslichen Mundhygiene geeignet sei, müsse aber individuell entschieden werden.

Deinzer ging noch einen Schritt weiter. Sie stellte die Aussagefähigkeit von in-vivo-Vergleichsstudien „Handzahnbürste vs. Elektrische Zahnbürste“ (Robinson et al., 2005) grundsätzlich in Frage. Sie sieht in den Studiendesigns den Malus, dass den Probanden die Handhabung der Handzahnbürste nicht systematisch vermittelt worden sei. Der „faire Vergleich“ sei aber extrem wichtig, um valide Aussagen treffen zu können.

Ein wichtiges Kriterium für die endgültige Bewertung einer Zahnbürste ist das Verhältnis von Wirkung und Nebenwirkung. Mausberg dazu: „Wir haben immer nur auf die Plaqueentfernung geschaut, aber was wir übersehen, ist der traumatische Schaden, den der Patient sich oft mit seiner Handzahnbürste zuführt.“ Laurisch ergänzte: „Oft ist in den Köpfen der Patienten die Vorstellung ‚fest ist gleich sauber’ verankert. Menschen, die einen zu starken Putzdruck ausüben, profitieren in der Regel von einer elektrischen Zahnbürste“. Bauartbedingt können bei rotierend oszillierenden Systemen Gingivaverletzungen vorkommen. Eine Schallzahnbürste dagegen kann unter viel Druck nicht schwingen und minimiert aus diesem Grund solche Nebenwirkungen.

Keck sieht den Vorteil von elektrischen Zahnbürsten, wie den Schallzahnbürsten darin, dass die Bequemlichkeit des Patienten angesprochen wird. Letztendlich zähle nur eine gute Compliance. Die beste Technologie ist ohne Wert, wenn der Patient das Mundhygieneinstrument nicht (gern) anwendet. „Wenn es da eine Maschine gibt, die ich gerne benutze und mit der ich innerhalb von zwei Minuten eine effiziente Reinigung erreiche, ist das der Schlüssel für eine eindeutige Verbesserung der Zahngesundheit“.

Quellen:

  1. Deinzer, R., Micheelis, W., Granrath, N., Hoffmann, Th.: More to learn about: periodontitisrelated knowledge and its relationship with periodontal health behaviour. Journal of Clinical Periodontology, 36, 256-264, 2009.
  2. Weik, U., Herforth, A., Kolb-Bachofen, V., Deinzer, R.: Acute stress induces proinflammatory signalling at sites of chronic inflammation. Psychosomatic Medicine, in press; 70, 906-912, 2008.
  3. Micheelis W, Schiffner U. Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). IDZ Materialienreihe 2006, Band 31
  4. z.B. Robinson PG, Deacon SA, Deery C, et al. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 2.
  5. Deinzer, R., Granrath, N., Spahl, M., Linz, S., Waschul, B., Herforth, A.: Stress, oral health behavior and clinical outcome. British Journal of Health Psychology 10, 1-16, 2005.
  6. Deinzer, R., Granrath, N., Stuhl, H., Twork, L., Idel, H., Waschul, B., Herforth, A.: Acute stress effects on local Il-1ß responses to pathogens in a human in vivo model. Brain, Behavior, and Immunity 18, 458-467.
  7. Waschul, B., Herforth, A., Stiller-Winkler, R., Idel, H., Granrath, N., Deinzer, R.: Effects of plaque, psychological stress and gender on crevicular Il-1ß and Il 1ra secretion. Journal of Clinical Periodontology, 30, 238-248, 2003.
  8. Deinzer, R., Hilpert, D., Bach, K., Schawacht, M., Herforth, A.: Effects of Academic Stress on Oral Hygiene - A potential Link between Stress and Plaque-Associated Disease. Journal of Clinical Periodontology, 28, 459-464, 2001.
  9. Deinzer, R., Kottmann, W., Förster, P., Herforth, A., Stiller-Winkler, R., Idel., H.: After-Effects of Stress on Crevicular Interleukin-1ß. Journal of Clinical Periodontology, 27, 74-77, 2000.
  10. Deinzer, R., Förster, P., Fuck, L., Herforth, A., Stiller-Winkler, R., Idel, H.: Increase of Crevicular Interleukin-1ß Under Academic Stress at Experimental Gingivitis Sites and at Sites of Perfect Oral Hygiene. Journal of Clinical Periodontology, 26, 1-8, 1999.
  11. Deinzer, R., Schüller, N.: Dynamics of Stress-Related Decrease of Salivary Immuno­glo­bulin A. Behavioral Medicine, 23, 161-169, 1998.
  12. Deinzer, R., Kleineidam, Ch., Stiller-Winkler, R., Idel, H., Bachg, D.: Prolonged Reduction of Salivary Immunogloboulin A (sIgA) after a Major Academic Exam. Inter­national Journal of Psychophysiology, 37, 219-232, 2000b.

Informationen

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