30. Mai 2011 in Kategorie: Dentalhygiene

Der Implantatpatient im 21. Jahrhundert - 1.Teil

Bereits 4000 vor Christus wurden die ersten Zahnimplantate aus Elfenbein, und Stein gesetzt. Im Laufe des 19. und 20. Jahrhunderts versuchten sich Zahnärzte und Kieferchirurgen mit den ersten Edelmetall- und Porzellanimplantaten. Der Durchbruch allerdings gelang erst 1969 mit den ersten osseointegrierten Blattimplantaten nach Braenemark – das Zeitalter der modernen Implantologie sollte beginnen. Mit präventiver Langzeitbetreuung des jeweiligen Patienten allerdings wollte sich jedoch damals kaum jemand beschäftigen.

Meral Schnatterer, DH

Langzeiterfolg! Sowohl die Implantatinsertion als auch der Erhalt des jeweiligen Implantates setzt ein gewisses Maß an Verständnis für besondere prophylaktische Maßnahmen voraus. D. h. nicht nur der chirurgische Eingriff selbst muss gelingen sondern auch das Angebot an Prophylaxemaßnahmen sollte gegeben sein.

Fakten und Zahlen

Weltweit gibt es rund 400 verschiedene Implantatsysteme
Circa 5 % der prothetischen Neuversorgungen sind Implantat-gestützt
2009 wurden allein in Deutschland 1 Million Implantate inseriert
2001 waren es noch 200.000 Stück

Je mehr implantiert wird desto intensiver sollten wir uns mit der Frage der Entzündungsprävention beschäftigen, denn der zu beobachtende Zuwachs an Implantationen beruht nicht allein auf dem erstmaligen Setzen eines Implantats, sondern auch auf der Zweitimplantation nach Verlust, welcher größtenteils entzündungsbedingt ist. Als primärer ätiologischer Faktor gilt die etablierte Plaque. Die mikrobielle Kolonisation an Implantaten erfolgt nach demselben Muster wie beim natürlichen Zahn. Die Mikroflora einer Periimplantitis entspricht der einer Parodontitis unter Beteiligung der gleichen Leitkeime sowie zusätzlich Parodontitis-untypischer Bakterien (Van Winkelhoff AJ et al. 2001). Diese Erkenntnis per se erleichtert maßgeblich die Therapieabfolge.

Allerdings wird eine erfolgreiche Therapie durch den veränderten Gewebeaufbau um das Implantat gegenüber einer Parodontitis-Behandlung deutlich erschwert: Anders als im gesunden Gewebe sind die bindegewebigen Kollagenfasern nicht orthogonal zum Zahn sondern parallel zur Implantatoberfläche ausgerichtet. Hierdurch wird Keimen das Eindringen entlang des Implantats ins Gewebe erleichtert.

Zudem unterscheidet sich durch den Geweberückgang und den hiermit verbundenen schlechteren Durchblutungszustand, die Gefäßdarstellung der periimplantären Mukosa von der eines natürlichen Zahnes: Im Gegensatz zum gut durchbluteten Parodontium kann das periimplantäre Gewebe eine nur geringe und somit schlechtere Abwehr gegen bakterielle Infektionen aufbringen. Das bedeutet wiederum, dass eine adäquate Infektions- und Plaquekontrolle unumgänglich und zwingend notwendig ist.

Faktoren periimplantärer Entzündungen

Primäre Faktoren: Ausbildung und Etablierung oraler Plaque und Biofilme
Evidenz basierte additive Faktoren: Marginale Parodontopathien, Genetische Faktoren, Rauchen, Gingivale
Verhältnisse, Okklusale Fehl- bzw. Überbelastung etc.

Worum geht es?

Evident ist mittlerweile, dass orale Bakterien, wenn sie sich als Biofilm auf der Implantatoberfläche etabliert haben, zu einer Periimplantits führen können. Immerhin liegen die periimplantären Entzündungen bei schätzungsweise 10 % - 30 % der in situ befindenden Implantate. Daraus lässt sich schlussfolgern und unmittelbar fordern, dass insbrsondere bei Implantatversorgungen und dessen präoperativer Vorbereitung eine gezielte keimreduzierende Vorgehensweise als sinnvoll anzusehen ist. Lege artis wäre der Einsatz einer chlorhexdinhaltigen Lösung und/oder eines chlorhexidinhaltigen Gels.

Biofilmmanagement bzw. Biofilmkontrolle vor, während- und nach Implantatinsertion ist das oberste Ziel. Antibakterielle Wirkstoffe sind hierbei ein wichtiges Hilfsmittel zur täglichen Mundhygiene, da die mechanische Zahnreinigung (Zähne putzen) oft nur unzureichend - bei eingeschränkter Mundhygiene wie z.B. bei einer Fixierung solange die Fixierung im Mund verbleibt überhaupt nicht - ausgeführt werden kann.

Chlorhexidindigluconat ist nach wie vor der Goldstandard in der Keimzahlreduktion. Hierbei wirkt Chlorhexidin ab einer Konzentration von 0,01 % bakterizid (gängige Produkte in der therapeutischen Anwendung sind ab 0,1 % erhältlich). Der Langzeiterfolg einer implantologischen Konstruktion ist in hohem Maße von der Gesunderhaltung des periimplantären Weichgewebes und vom Mundhygienestatus abhängig. Im Besonderen liegt der Fokus in der Erhaltungstherapie in der Vermeidung von Rekolonisation durch Bakterien, welche die Plaque (Biofilm) darstellen (Francetti et al. 2004)!

Da die Periimplantitis auslösenden Bakterien nahezu mit den Bakterien identisch sind, die eine Parodontitis verursachen, ist es für den langfristigen Erhalt des Implantates von größter Bedeutung, diese Bakterien durch die Therapie der Parodontitis, deren Kontrolle sowie durch geeignete Nachsorgemaßnahmen zu reduzieren und so unter Kontrolle zu halten.

Aus der Praxis für die Praxis

Grundsätzlich sollte der Patient vor Beginn jeder zahnärztlichen Sitzung, mit einer chlorhexidinhaltigen Lösung den Mund für eine Minute spülen (Chlorhexamed® Fluid 0,1 % oder Chlorhexamed® Forte 0,2 %).

Leitsätze

Erste Besiedelung der periimplantären Mukosa durch pathogene Bakterien erfolgt rasch nach Insertion
Der fehlende Desmodontalspalt und die erfolgte Osseointegration schützen nicht vor bakterieller Besiedelung
Vor Implantatinsertion muss die Mundflora frei sein von Parodontitis-Markerkeimen, sonst sind Komplikationen programmiert
Adäquates und suffizientes Recall bzw. Nachsorgeangebot muss für den Langzeiterhalt des Implantates gewährleistet sein

Checkliste Therapiereihenfolge

Identifikation des Patienten
Befundaufnahme, Diagnostik
Präoperative Vorbehandlungsphase
Evtl. konservierende Therapie
Evtl. Parodontitistherapie und FMD
Implantatinsertion / Chirurgiephase
Postoperative Nachbetreuungsphase
Wohlfühl- und Erhaltungsphase

Die präoperative Vorbehandlungsphase

Sie umfasst 3 Sitzungen, die sich allerdings inhaltlich und in der Durchführung voneinander unterscheiden. Nach intensiver Befundaufnahme sollten zunächst Karies und Parodontitis adäquat behandelt werden. Sollte sich also aufgrund des Parodontalbefundes die Notwendigkeit einer Parodontitistherapie ergeben, so sollte diese idealerweise im Anschluss an die Vorbehandlung und vor der Implantation durchgeführt werden. Zur zusätzlichen Keimzahlreduktion sollte zudem eine Full Mouth Desinfection durchgeführt werden.

Durchführung der Full Mouth Desinfection nach Prof. Quirynen

Vor der Behandlung:

Spülen der Mundhöhle mit 0,2%igen Chlorhexidin für eine Minute während der Behandlung
Zungenreinigung mit Chlorhexidin Gel, für eine Minute
Spülen der Mundhöhle mit 0,2%igen Chlorhexidin für eine Minute
Besprühen der Tonsillen mit 0,2%igen CHX-Spray

Behandlungsabschluss:

Instillieren von CHX-Gel 1 % in die Zahnfleischtaschen (in 10 Minuten etwa 3-mal )

Die Implantationsphase

Die Implantationsphase kann sich über mehrere Sitzungen ausdehnen, je nach Implantatanzahl, Umfeldleistungen und Patientencompliance. Vor der Insertion des Implantats spült der Patient seine Mundhöle mit einer chlorhexidinhaltigen Lösung für circa 1 Minute (Achtung! Hierbei unbedingt darauf achten, dass es sich um ein Produkt mit nachgewiesener Wirksamkeit handelt. Auch empfiehlt sich der Einsatz eines Arzneimittels mit nachgewiesener Wirksamkeit).

Nach dem Eingriff sollte der Patient zu Hause circa 10-14 Tage lang das Spülen mit einer chlorhexidinhaltigen Lösung fortsetzten. Hierbei empfiehlt es sich, zur Infektionsprävention, eine hochdosierte Lösung zu verwenden (0,2%ig). Nach abgeschlossener Heilungsphase wird dann die prothetische Suprakonstruktion eingesetzt.

Nachfolgend beginnt die „Wohlfühl- und Pflegephase“. Wann sollte der Patient idealerweise mit der häuslichen Mundhygiene vertraut gemacht werden? Diese Fragen und mehr werden in Teil 2 der Serie beantwortet, wenn es darum geht, Erhaltungstherapie im Sinne der Mukositis- und Periimplantitisprävention zu erörtern.

Fazit

Der Langzeiterfolg bzw. Insertionserfolg hängt neben der Vorbereitung, der Patientencompliance und dem Geschick und der Erfahrung des Behandlers maßgeblich von der Keimfreiheit der umliegenden Gewebe ab.

Legende

PSI = Parodontaler Screeningindex
PI = Plaqueindex
BI = Blutungsindex
BOP = Bleeding on Probing
PZR = Professionelle Zahnreinigung

Literatur

Van Winkelhoff AJ et al.; Early colonization of dental Implants by putative periodontal in partially edentulouse patient.; J Clin Periodont.2000 Jul;27(7);531-535

Francetti L. et al.; Chlorhexidin spray versus mouthwash in the control of dental plaque after implant surgery.; J Clin Periodontol.2004 Okt;31 (10):857 – 862