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„Außer Atem“ – Notfall in der Zahnarztpraxis

„Außer Atem“ präsentiert sich im nachfolgenden Fall nicht nur der Patient. Auch Zahnärztin Dr. Schmidt und ihre Mitarbeiterinnen müssen einige Male tief durchatmen, um den Herausforderungen der Notfallsituation gerecht werden zu können. Denn das was Herr Müller bietet, spielt sich fernab jeglicher zahnärztlicher Routine ab. Der Patient benötigt schnelle und professionelle Hilfe. Das Team übrigens auch – Sie! Machen Sie mit und unterstützen Sie die Kolleginnen bei Diagnostik und Therapie.

Hendrik Sudowe

09.15 Uhr: Herr Müller erscheint pünktlich zu seinem Termin in der Praxis. Der 58-jährige Patient kommt schon seit über 20 Jahren zu Dr. Schmidt und ist allen Mitarbeitern bekannt. Erst bei seinem letzten Besuch vor einem halben Jahr wurde der Anamnesebogen aktualisiert. Bekannte Vorerkrankungen sind ein arterieller Hypertonus, ein Diabetes Mellitus Typ II sowie eine koronare Herzkrankheit. In der Kindheit habe ein Asthma Bronchiale bestanden. Vor drei Jahren hatte Herr Müller einen Herzinfarkt. Im Jahr darauf erlitt er eine Lungenembolie. Schuld war eine Beinverletzung, die aufgrund diabetischer Folgeschädigungen nur schlecht abheilte und Herrn Müller einige Wochen in seiner Mobilität einschränkte. Der Patient nimmt täglich ASS und ein Medikament gegen hohen Blutdruck ein. Zudem spritzt er Insulin.

09.28 Uhr: Ein Zahn muss gezogen werden. Herr Müller wirkt etwas unruhig. Das mache wohl die Nervosität angesichts all der zahnärztlichen Instrumente, versucht er zu scherzen und bittet um Fortführung der Behandlung, damit er „es hinter sich habe“. Frau Dr. Schmidt beginnt mit der Lokalanästhesie.

09.29 Uhr: Herr Müller wird immer unruhiger. Seine Atmung beschleunigt sich. Auf seiner Stirn bildet sich kalter Schweiß. Der Puls ist am Handgelenk kräftig aber deutlich zu schnell tastbar. Nun bittet auch der Patient um Abbruch der Behandlung. Nach seiner Hauptbeschwerde befragt, gibt er an keine Luft mehr zu bekommen.

Was tun Sie jetzt? Obwohl zu diesem frühen Zeitpunkt des Notfallgeschehens noch keine exakte Diagnose feststeht, können und müssen bereits jetzt wichtige therapeutische Schritte eingeleitet werden. Basismaßnahmen der Notfallmedizin zeichnen sich in der Regel dadurch aus, dass sie einfach und schnell eingeleitet werden können – und zwar nicht erst nachdem das Krankheitsbild feststeht, sondern als frühe Antwort auf Symptome! Beispielsweise ist eine Bewusstlosigkeit ein Symptom für zahlreiche Notfallbilder: Schlaganfall, Unterzuckerung, Vergiftung, Schädel-Hirn-Trauma… Solange der Patient noch normal atmet, stellt die stabile Seitenlage immer eine lebenswichtige symptomatische Ersthelfer-Maßnahme dar. Die bislang gesammelten Informationen reichen also für den ersten Schritt der Notfalltherapie völlig aus: der Patient hat Atemnot!

09.30 Uhr: Frau Dr. Schmidt ruft ihr Team zu sich und verteilt Aufträge. Da das Team regelmäßig an Notfallseminaren teilnimmt, wissen alle Praxismitglieder daraufhin was zu tun ist. ZFA Frau Schulte soll den Notruf absetzen. Obwohl sie die berühmten 5 W-Fragen des Notrufs nicht mehr auswendig weiß – schon gar nicht in der Hektik der Situation, wählt sie einfach die Nummer 112. Es stellt sich heraus, dass der Leitstellendisponent die 5 W`s kennt und alle notwendigen Informationen sachlich und ruhig abfragt. Auf die Frage, was denn passiert sei und welche Krankheit vorliege, beschreibt Frau Schulte kurz den Patientenzustand und berichtet, dass er über starke Atemnot klagt. Diese Information reicht dem Leitstellendisponenten aus. Er entsendet sofort einen Rettungswagen und ein Notarzteinsatzfahrzeug zur Praxis. Frau Schulte kehrt zurück ins Behandlungszimmer, um Frau Dr. Schmidt eine kurze Rückmeldung zu geben und bei der weiteren Versorgung mitzuhelfen. Parallel zum Notruf wurde ZFA Frau Enders beauftragt, den Notfallkoffer zu holen. Frau Enders holt den Koffer und öffnet ihn. Sie konnektiert den Schlauch der Sauerstoffmaske am Druckminderer und öffnet die Sauerstoffflasche. Der Sauerstofffluss ist fest auf 6 l/min eingestellt. Frau Enders legt die Sauerstoffmaske nach kurzer Abstimmung mit Dr. Schmidt und Herrn Müller über Mund und Nase des Patienten. Dort wird sie mit dem an der Maske angebrachten Gummiband fixiert. Unterdessen hat Frau Dr. Schmidt ihren Patienten in eine aufrechte Sitzposition gebracht.

09.32 Uhr: Die Basismaßnahmen sind organisiert. Zeit, sich Gedanken um die Diagnose und eine spezifische erweiterte Therapie zu machen. Atemnot ist ein Symptom, das sich verschiedene Krankheitsbilder teilen. Dr. Schmidt versucht weitere Informationen zu sammeln um das Problem einzugrenzen. Dazu wird der Blutdruck gemessen. Er beträgt 230/115 mmHg. Ein Pulsoxymeter, das auf den Finger des Patienten aufgesetzt wird objektiviert die Atemnot: die Sauerstoffsättigung liegt bei nur 85 %. Gleichzeitig misst das Gerät eine Pulsfrequenz von 120/min. Bereits auf Distanz – also auch ohne Stethoskop – lassen sich grobblasig rasselnde Atemgeräusche vernehmen. Auf gezielte Nachfrage, ob Schmerzen in der Brust verspürt werden, verneint der Patient. Lediglich ein „Ziehen“ in der linken Schulter, das seit zwei Tagen „immer mal wieder auftritt“ wird angegeben. Der Patient hat diesbezüglich aber schon einen Termin mit dem Physiotherapeuten seines Vertrauens abgestimmt. Allergien bestehen lediglich gegen Wespengift und Hausstaub, nicht aber auf Medikamente. Der letzte Asthma- Anfall ist schon über 50 Jahre her. Was hat der Patient? Stellen Sie eine Diagnose! Dr. Schmidt hatte schon befürchtet, dass Herr Müller allergisch auf Lokalanästhetika reagiert und sich soeben eine anaphylaktische Reaktion abgespielt hat. Eine echte Rarität in der Zahnarztpraxis, aber theoretisch denkbar. Allerdings fehlen Herrn Müller Symptome wie z.B. Ödeme, Hautrötungen, Quaddelbildungen und eine Kreislaufreaktion im Sinne niedriger Blutdruckwerte mit Schockzeichen. Außerdem wären entweder „pfeifende“ Einatemgeräusche, die auf eine Schwellung im oberen Atemweg hindeuten würden, oder giemende, brummende Atemgeräusche, die eine Spastik der Bronchien anzeigen würden, zu erwarten. Das Fehlen spastischer Atemgeräusche lässt auch einen Asthma-Anfall als wenig wahrscheinlich erscheinen. Dr. Schmidt bezieht weiterhin eine Lungenembolie in das differenzialdiagnostische Kalkül ein, aber die erheblich eingeschränkte Sauerstoffsättigung würde einen Schweregrad nahelegen, bei dem statt des stark erhöhten Blutdrucks eine Hypotonie zu erwarten wäre. Und da sie gerade dabei ist, verfolgt Dr. Schmidt den Gedanken an den auffällig erhöhten Blutdruck weiter. Bei einem exzessiv erhöhten Blutdruck kann Flüssigkeit aus dem Lungenkreislauf in das Lungengewebe „herausgedrückt“ werden. Diese Flüssigkeit stellt dann eine Barriere für die Diffusion von Sauerstoff in das Blut dar. Zu dem Bild des Lungenödems im Rahmen eines Hypertensiven Notfalls passen neben dem erhöhten Blutdruck auch die grobblasigen Rasselgeräusche. Selbst das Ziehen in der linken Schulter kann als Indiz für den Pathomechanismus interpretiert werden, denn ein auf Hochdruck arbeitendes Herz benötigt eine besondere Sauerstoffversorgung. Da Herr Müller aber eine Koronare Herzkrankheit hat, kann sich aufgrund verengter Herzkranzgefäße leicht ein Versorgungsde zit entwickeln. So könnten die von Herrn Müller als „orthopädisches Problem“ interpretierten Beschwerden viel eher als Symptom eines akuten Koronarsyndroms gedeutet werden. Jetzt hat Frau Dr. Schmidt eine Diagnose. Doch gerade als sie zum Nitro-Spray greifen will – ein überaus wichtiges Medikament bei einem Hypertensiven Notfall mit kardialer Symptomatik – wird sie durch die Ereignisse überholt…

09.34 Uhr: Die Situation verschärft sich rapide. Herr Müller verfärbt sich zusehends bläulich. Kurz darauf verschlechtert sich der Bewusstseinszustand. Herr Müller reagiert auf Ansprache und Schütteln nur noch mit einem kurzen Öffnen der Augen und unverständlicher Lautbildung. Wenige Sekunden später reagiert der Patient überhaupt nicht mehr und ist tief bewusstlos.

Was tun sie jetzt? Bei aller Dramatik – die Komplexität notfallmedizinischen Handelns hat jetzt sogar abgenommen. Die einzige zu diesem Zeitpunkt noch relevante diagnostische Maßnahme beschränkt sich auf die Feststellung der Atemtätigkeit. Wenn ein bewusstloser Patient normal atmet, sollte er sofort in die stabile Seitenlage gebracht werden, um den Atemweg dauerhaft freizuhalten. Wenn keine normale Atemtätigkeit festgestellt werden kann, muss das Praxisteam sofort eine kardiopulmonale Reanimation einleiten. Es geht jetzt also um ganz elementare Maßnahmen: die Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe muss sichergestellt werden.

09.34 Uhr: Mithilfe des Rautek-Rettungsgriffes wird Herr Müller aus dem Behandlungsstuhl gehoben. Dr. Schmidt überstreckt den Kopf und stellt einen Atem- und Kreislaufstillstand fest. ZFA Frau Enders wird angewiesen, sofort mit der Herzdruckmassage zu beginnen. Dr. Schmidt schließt den Sauerstoff am Beatmungsbeutel mit Reservoir an und fixiert die Beatmungsmaske mit beiden Händen am Gesicht des Patienten und überstreckt dessen Kopf. Nach 30 Kompressionen drückt Frau Enders zwei Mal den Beutel aus, bis eine sichtbare Brustkorbhebung zu sehen ist. In diesem Verhältnis wird die Reanimation ohne Unterbrechung fortgeführt.

09.40 Uhr: Der Rettungsdienst trifft ein und übernimmt den Patienten. 09:44 Uhr: Nach einer elektrischen Defibrillation stellt sich wieder ein Spontankreislauf ein. Der Patient wird auf die Intensivstation einer nahegelegenen Klinik gefahren. 2 Wochen später: Herr Müller überlebt. Das verdankt er Dr. Schmidt und ihrem Team. Eine professionelle Notfallbehandlung in der Zahnarztpraxis zeichnet sich nicht etwa durch komplexe und risikobehaftete Maßnahmen wie z.B. eine Intubation oder eine i.v.-Medikation aus, sondern durch leitsymptomorientierte Basismaßnahmen wie die korrekte Lagerung, eine frühzeitige Sauerstofftherapie und – im Falle eines Kreislaufstillstands – einer suffizienten kardiopulmonalen Reanimation, bestehend aus Herzdruckmassage und Beatmung. Diese einfachen Techniken sind evidenzbasiert. Sie verbessern definitiv die Prognose – eine frühe Intubation tut es, ebenfalls bewiesenermaßen, nicht.

Informationen:

E-Mail: info@teutotechnik.de
Internet: http://www.teutotechnik.de

 

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