12. Februar 2010 in Kategorie: Prozessabläufe

Was ist bei der Abrechnung der PZR zu beachten? Welchen Möglichkeiten haben Sie? Der GKV Patient hat Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlich notwendige Grundversorgung nach § 12 SGB V. Zur Verfügung stehen BEMA und GOÄ. Leistungen im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung sind im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten und somit privat zu berechnen...

Was ist bei der Abrechnung der PZR zu beachten? Welchen Möglichkeiten haben Sie?

Der GKV Patient hat Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftlich notwendige Grundversorgung nach § 12 SGB V. Zur Verfügung stehen BEMA und GOÄ. Leistungen im Rahmen einer professionellen Zahnreinigung sind im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten und somit privat zu berechnen.

Wünscht der Patient nach ausführlicher Beratung und Aufklärung eine Therapiemaßnahme, die über die Leistungen nach § 12 SGB V hinausgeht, ist eine rechtssichere Privatvereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ zu vereinbaren. Der GKV Patient nimm nun Leistungen aus dem privatärztlichen Leistungsspektrum in Anspruch. Die Berechnung erfolgt nach der Gebührenordnung der GOZ und GOÄ. Folgende Abrechnungsvarianten sind nun möglich:

1. Zur Abrechnung werden die aus der GOZ von 1988 zur Verfügung stehenden Leistungsbeschreibungen herangezogen. Zur Gewährleistung einer adäquaten Leistungsvergütung wird die Höhe des Steigerungsfaktors nach GOZ § 5 Abs. 2 angemessen berechnet. Im Rahmen der PZR sowie der damit verbundenen Leistungserbringung könnten folgende GOZ Positionen zum Ansatz kommen: 100, 101, 102, 400, 401, 402, 403, 405, 407, 406, 200, 201, 206, 208, 210, 212 § 2. Abs. 1 u. 2 ermöglichen Vergütungsvereinbarungen. über dem 3,5fachen Faktor entfallen alle weiteren Begründungen. Bei der Vereinbarung sind die Patienten darauf hinzuweisen, dass eine Vergütung in vollem Umfang nicht gewährleistet ist (Formular 1).

2. Selbstständige zahnärztliche neue Leistungen (NUB – Leistungen) die nach In-Kraft-Treten der GOZ 1988 auf Grund von wissenschaftlichen Erkenntnissen entwickelt und medizinische anerkannt wurden können entsprechend einer nach Art, Kosten, Zeitaufwand gleichwertiger Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen analog nach § 6 Abs. 2. berechnet werden. Es muss sich dabei um eine selbstständige Leistung handeln, d.h., die Leistung darf nicht Teil einer anderen Leistung ein. Die Leistung muss nach dem Inkrafttreten der GOZ (01.01.1988) neu entwickelt worden sein. Es muss sich um eine wissenschaftlich anerkannte Leistung handeln. Es muss eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertige Leistung aus der GOZ als Analog Leistung herangezogen werden. Die GOZ-Nummern 404 (je Zahn) oder 212 gelten als of zielle Empfehlungen der Kammern.

3. Nach GOZ § 2. Abs. 3 werden Leistungen die über das Maß der medizinischen Notwendigkeit hinausgehen, auf Verlangen des Patienten erbracht. Es handelt sich dabei um Leistungen die noch nicht in der GOZ beschrieben sind und / oder vorrangig ästhetischen Zwecken dienen (Formular 2).

Autorin: Susanne Prinzhorn

Musterformulare zur Berechnung der PZR