02. September 2010 in Kategorie: Prozessabläufe

Qualitätsmanagement-Systeme als Teil präventionsorientierter Zahnmedizin - Infektionsprävention ist schon lange nicht mehr nur ein Thema für Krankenhäuser und Allgemeinmediziner allein, sondern auch für die niedergelassene Zahnarztpraxis. Doch welche Möglichkeiten haben wir in der Zahnarztpraxis, unseren Beitrag zur Vermeidung von Infektionskrankheiten zu leisten? Was dient uns als Orientierung? Wonach dürfen wir uns richten – worauf uns verlassen?

Meral Schnatterer

Verteilung von Aerosolpartikeln in der Zahnarztpraxis

Zahnarztpraxen, die sich bereits mit QM- Qualitätsmanagementsystemen befassen oder befasst haben, konnten sich einen Eindruck darüber machen, wie umfassend dieses Gebiet ist oder sein kann. Natürlich, alle sagen „Wahnsinnig viel Arbeit am Anfang – bis alles organisiert ist und die Aufgaben verteilt sind“. Allerdings sagen auch alle, die diesen beschwerlichen Weg gegangen sind – „Es lohnt sich dran zubleiben“.

Doch was bedeutet QM im Zusammenhang mit Infektionsprävention?
Es ist nicht nur die Instrumentalisierung bestimmter Richtlinien sondern auch die Festlegung bestimmter Arbeitsabläufe zur Sicherung der Qualität. Zu Grunde liegen zunächst Hygienevorgaben und behördliche Anforderungen, die unbedingt einzuhalten sind – hierzu stehen uns beispielsweise der sogenannte„Hygieneplan“ oder der „Leitfaden zur Organisation der Hygienemaßnahmen“ der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg zur Verfügung. Darüber hinaus stellt das Praxishandbuch dieser Landeszahnärztekammer eine praxisnahe und kompakte Hilfestellung für das Hygienemanagement dar und dient nicht nur der Vorbeugung von Infektionskrankheiten von Patienten sondern auch der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter´(LZK-Praxishandbuch). Auch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert-Koch-Instituts (RKI) haben sich dieser Fragestellung angenommen. Dabei werden unter der Rubrik Risikobewertung (Abschnitt 1) verschiedene Übertragungswege für Krankheitserreger in der Zahnheilkunde angegeben:

• direkter Kontakt mit Blut, Speichel oder andere potentiell infektiösen Sekreten (einschließlich Spritzer von Blut, Speichel,
  nasopharyngealen Sekreten auf intakte oder verletzte Haut oder Schleimhaut)
• indirekte Übertragung, z.B. über kontaminierte Instrumente, zahntechnische Materialien, Werkstücke oder Hände
• Aerosolbildung mit kontaminiertem Wasser aus den Behandlungseinheiten bzw. aus dem Mundraum des Patienten

Aerosole bestehen aus sehr kleinen (bis zu 50 μm) festen oder flüssigen Partikeln, die sich wegen ihrer geringen Größe nur
langsam aus der Luft absetzen und daher lange in der Raumluft verweilen (Miller & Micik 1978, Micik et al. 1969). So können
Sie dann eingeatmet werden. In der Zahnarztpraxis können diese Aerosole wie oben beschrieben aus den Flüssigkeiten unserer wasserführenden Systeme und aus dem Mund des Patienten stammen und potentiell mit Keimen belastet sein. Eine Studie aus dem Jahr 2006 (Rautemaa et al.) hat sich mit bakterienhaltigen Aerosolen in Zahnarztpraxen beschäftigt, wenn high-speed Instrumente verwendet wurden. Dabei wurden an allen Messpunkten im Raum sowie auf den Gesichtsmasken des Behandlerteams signifikante Verunreinigungen gemessen. Die Distanz zur Aerosol-Quelle (also dem Mund des Patienten) schien dabei keinen Unterschied im Ausmaß der Kontamination gehabt zu haben, da es keine signifikanten Unterschiede zwischen den unterschiedlich stark entfernten Messpunkten (kleiner 1 m Abstand oder größer 1,5 m Abstand) gab (siehe Grafik).

Als infektionspräventive Maßnahme am Patienten (Abschnitt 2) wird in der oben genannten Veröffentlichung des RKI neben der
Anamneseerhebung und der Antibiotikaprophylaxe auch die orale Antisepsis empfohlen. Diese Maßnahme wird zur Verminderung von Keimen auf oralen Oberflächen und im Speichel angewandt. Dadurch verringert sich auch die Konzentration von Krankheitserregern im Aerosol. Als Schleimhautantiseptika werden in diesem Abschnitt Chlorhexidinglukonat, Polyvidon-Jod und ätherische Öle genannt. Von diesen schleimhautantiseptischen Wirkstoffen soll im Folgenden vor allem auf den Goldstandard Chlorhexidin eingegangen werden. Chlorhexidin besitzt ein breites Wirkspektrum gegen grampositive
und gramnegative Keime und hat außerdem die Fähigkeit, den bakteriellen Biofilm effektiv zu penetrieren (Netuschil et al. 1995). Durch seine schnelle, antibakterielle Wirkweise kommt es sofort nach der Applikation zu einer Reduktion der Bakterien im Speichel um bis zu 97 % (Hefti & Widmer 1980, Veksler et al. v1991, Dunn 1999). Darüberhinaus hat Chlorhexidin die Eigenschaft, für längere Zeit in der in der Mundhöhle verweilen zu können (Substantivität) und während dieser Zeit antibakterielle Eigenschaften zu behalten. Dadurch ergibt sich eine verlängerte Wirksamkeit von bis zu 12 Stunden (Jones 1997).

Neben der Wahl eines wirksamen Wirkstoffes ist es aber auch wichtig, diesen in der richtigen Konzentration einzusetzen. Für Chlorhexidin hat sich eine 0,2 % ige Lösung bewährt. In einer Studie von Tomás et al. (2008) konnte gezeigt werden, dass bei
vergleichbarem Spül-Volumen die verwendete 0,2 % ige Lösung der 0,12 % igen Vergleichslösung in der Keimzahlsenkung deutlich überlegen war (siehe Tabelle). Es kann also zusammengefasst werden, dass das Spülen mit einer antibakteriellen Mundspüllösung vor jedem Eingriff diagnostischer, prophylaktischer und-/oder therapeutischer Art zu empfehlen ist, um das endogene und exogene Infektionsrisiko zu minimieren. Hierzu steht uns ein hochwirksames, seit vielen Jahren wissenschaftlich anerkanntes Produkt zur Verfügung – Chlorhexamed ® Forte 0,2 % - mit dem Wirkstoff Chlorhexidindiglukonat.

Was bedeutet das konkret für die Praxis?
Die Umsetzung der RKI-Richtlinie bedeutet also jeden Patienten vor jedem Eingriff mit einer wirksamen, antibakteriellen
Lösung spülen zu lassen, um das mögliche endogene Risiko für den Patienten sowie auch das immer bestehende
exogene Risiko für das Behandlerteam und für den Patienten zu reduzieren.

Die Dokumentation dieser Maßnahme ist dabei für die Etablierung eines hochwertigen Qualitätsmanagement-
Systems wesentlich. Denn bei offiziellen Praxisbegehungen gelten Arbeitsschritte nur als durchgeführt, die auch dokumentiert sind. Im Sinne der Dokumentation sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass das jeweils eingesetzte Produkt auch über einen entsprechenden Wirksamkeits-Nachweis verfügt. Für den seit über 20 Jahren mit guten Erfahrungen in Kliniken und
Praxen eingesetzten Goldstandard Chlorhexamed ® Forte 0,2 % belegen zahlreiche klinische Studien die antibakterielle Wirksamkeit in der Mundhöhle. Gerade bei Risikogruppen, wie bei Endokarditispatienten oder Diabetikern sollte neben einer systemischen Antibiose natürlich auf steriles Arbeiten und die beschriebene orale Antisepsis geachtet werden.

Fazit
Die steigende Prävalenz von Infektionskrankheiten erfordert ein hohes Maß an Prävention und die strikte Einhaltung von
Hygienemaßnahmen. Ich stelle mir dabei immer vor: „Was wäre wenn ich hier säße und Patient wäre?“ – Ich würde mir wünschen, dass mein Zahnarzt und sein Team nach höchsten Qualitätsmaßstäben arbeiten und das Bestmögliche für mich
einsetzen.