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Der Wegweiser durch die Reanimation

Mit dem Europäischen Reanimationsrat hat sich im Jahre 1988 ein Gremium konstituiert, das als europäisches Pendant zur American Heart Association Leitlinienempfehlungen zur Reanimation veröffentlicht. Diese Empfehlungen basieren auf zahlreichen Studien, die sich mit wiederbelebungsspezifischen Themen befassen, und werden regelmäßig überprüft und angepasst. So kann der mit einer Reanimationssituation konfrontierte Anwender stets davon ausgehen, dass ein leitlinienkonformes Handeln dem aktuellen und objektiv anerkannten Stand des Wissens entspricht. Die aktuellen Leitlinien sind Ende 2010 veröffentlich worden.

Hendrik Sudowe

In kaum einem medizinischen Tätigkeitsbereich ist die „gefühlte“ Therapieunsicherheit so groß, wie bei der Versorgung kritisch kranker Patienten, schlimmstenfalls im Rahmen einer Reanimation. Das mag einerseits darauf zurückzuführen zu sein, dass es sich um hochdramatische Situationen handelt, in denen die Maßnahmen der nächsten Minuten über das Outcome des Patienten entscheiden werden. Und das in Räumlichkeiten, die – anders als ein Schockraum im Krankenhaus – nicht für die Versorgung akut erkrankter Patienten konzipiert wurden, und unterstützt durch Personal, das keine oder nur wenig Routine in lebensrettenden Sofortmaßnahmen vorweisen kann. Kein Hintergrunddienst, kein Labor – der niedergelassene Zahnarzt ist mit seinem Team auf sich allein gestellt.

Andererseits betrifft die Verunsicherung des überraschend zum Notfallmediziner berufenen Zahnarztes das medizinisch optimale und juristisch unangreifbare Procedere: Ist das korrekte Verhältnis zwischen Herzdruckmassage 1:5, 15:2 oder 30:2? Muss der Patient intubiert werden? Sollen Medikamente verabreicht werden, und wenn ja: in welcher Dosierung, zu welchem Zeitpunkt und auf welchem Wege? Die Leitlinien des ERC geben Antworten auf diese und viele weitere Fragen. Gleichzeitig strukturieren und priorisieren sie das Vorgehen. Der Zahnarzt gewinnt damit einen bedeutsamen Referenzpunkt: er darf in medizinisch-fachlicher Hinsicht darauf vertrauen, dass die Empfehlungen eine evidenzbasierte Therapie für seinen Patienten anraten, und er kann in juristischer Hinsicht darauf verweisen, dass seine Therapie kein individuell ersonnener Heilversuch war, sondern international gültigen Leitlinien entsprach. Zum Thema: Der plötzliche Herztod ereilt europaweit ca. 700.000 Menschen pro Jahr. Ca. einer von sieben Zahnärzten erlebt in seinem Berufsleben eine Reanimationssituation in der Praxis. Viel häufiger allerdings werden Situationen beschrieben, in denen ein Patient ein hohes Risiko für einen Kreislaufstillstand zeigt, weil er beispielsweise einen akuten Herzinfarkt erleidet. Der Europäische Reanimationsrat integriert bereits die Identifikation und Behandlung des Patienten mit einem Risiko für einen Kreislaufstillstand in seine Rettungskette. Die überwiegende Anzahl der Patienten mit einem präklinischen Kreislaufstillstand erleiden ein Akutes Koronarsyndrom, das ursächlich für den Kollaps ist.

Pathophysiologie: Das Akute Koronarsyndrom

Der Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS) subsummiert drei unterschiedlich ausgeprägte Eskalationen einer – teils seit vielen Jahren bestehenden – koronaren Harzkrankheit. Dazu zählen die Instabile Angina Pectoris, der Herzinfarkt und der plötzliche Herztod. Pathophysiolgisch liegt diesen drei Bildern in der Regel Plaquerupturen in atherosklerotisch veränderten Herzkranzarterien zugrunde. Als unmittelbare Folge führen eine Vasokonstriktion sowie eine Thrombusentstehung akut zu einer weiteren Okklusion des ohnehin verengten Gefäßes. Das über die betroffene Arterie zu versorgende Areal erleidet einen Sauerstoffmangel. Im Falle einer Instabilen Angina Pectoris ist dieser Sauerstoffmangel nur vorübergehend, so dass kein Myokard abstirbt. Beim Herzinfarkt hingegen, geht Muskelgewebe irreversibel unter. Da anhand des klinischen Bildes nicht sicher zwischen einer Instabilen Angina Pectoris und einem Herzinfarkt differenziert werden kann, sollte immer dann ein Herzinfarkt angenommen werden, wenn die nachfolgend aufgeführten Symptome vorliegen: Brustschmerzen (häufig heftig und anhaltend); ggf. Schmerzausstrahlung in die Arme (meistens nach links), den Oberbauch, den Rücken oder den Kiefer; Kaltschweißigkeit; Angst und zuweilen Atemnot.

Der Plötzliche Herztod resultiert meistens aus Herzrhythmusstörungen wie dem Kammerflimmern, das zu einer völlig chaotischen Erregung der Herzmuskelzellen führt und die Pumpaktivität sofort zum Erliegen bringt. Klinisch zeigen sich Kollaps, tiefe Bewusstlosigkeit, Atemstillstand (ggf. vorübergehend – als Schnappatmung bezeichnete – zuckende Thoraxbewegungen) und zentrale Pulslosigkeit.

Die Herzinfarktversorgung

Wenn der Verdacht auf einen Herzinfarkt besteht, sollte die zahnärztliche Behandlung sofort abgebrochen werden. Über den Notruf 112 wird die Rettungsleitstelle informiert, die aufgrund der Information „Brustschmerzen – Herzinfarktverdacht“ einen Rettungswagen und einen Notarzt entsenden wird. Eine Oberkörperhochlagerung (ca. 30°) kann das Herz entlasten und die Atmung erleichtern. Zur Überwachung des kritisch kranken Patienten mit einem – insbesondere in der ersten Stunde nach Eintritt des Ereignisses – extrem hohen Risiko für einen Kreislaufstillstand, eignen sich in der Zahnarztpraxis neben der Pulsmessung und engmaschigen Bewusstseinskontrolle ein Blutdruckmessgerät und ein Pulsoxymeter.

Der Blutdruckwert ermöglicht eine erweiterte Einschätzung der Kreislaufsituation und ist zugleich Voraussetzung für bestimmte notfallpharmakologische Therapien. Pulsoxymeter messen noninvasiv die Sauerstoffsättigung des Blutes und die Pulsfrequenz. Die Information ist bedeutend: sie gibt validen Aufschluss über die respiratorische Situation des Patienten. Anzustreben ist eine Sauerstoffsättigung zwischen 94 und 98%. Sauerstoff, als nach wie vor wichtigstes Notfallmedikament, wird zunehmend differenziert eingesetzt: über den Einsatz entscheidet in erster Linie nicht mehr das Krankheitsbild, sondern der Sauerstoffbedarf. Im Falle eines Herzinfarktes sollten nur Patienten mit einer pulsoxymetrisch ermittelten Sauerstoffsättigung unter 94% oder Zeichen für eine pulmonale Stauung (Lungenödem) oder Patienten mit Luftnot Sauerstoff erhalten. Diese Patienten benötigen den zusätzlichen Sauerstoff allerdings dringend. Neben Sauerstoff sollten zwei weitere Notfallmedikamente vorgehalten werden. Nitrospray und Acetylsalicylsäure (ASS). Nitrospray weitet vor allem venöse Blutgefäße und reduziert dadurch den Blutrückstrom zum Herzen. Das entlastet das Herz und senkt letztlich den Sauerstoffbedarf, denn der aktuelle Sauerstoffverbrauch hängt direkt von der Herzarbeit ab. Nitro darf nur dann gegeben werden, wenn der systolische Blutdruck mindestens 100 mmHg beträgt und der Patient nicht unter einer aktuellen Medikation mit Phospodiesterasehemmern (z.B. Viagra®) steht. Initial können 1(-2) Hübe sublingual appliziert werden. Sollte nach Nitrogabe eine Schmerzreduktion erfolgen, so darf dieser Befund diagnostisch nicht verwertet werden – eine Unterscheidung zwischen Angina Pectoris und Herzinfarkt wird elektrokardiographisch und laborchemisch geführt, also erst im Krankenhaus. ASS hemmt die Thrombozytenaggregation – also die Entstehung eines Blutgerinnsels an der rupturierten Gefäßinnenwand. Das tut es übrigens so potent, dass ein Einsatz beim Herzinfarkt auch für medizinisch nicht geschultes Personal, z.B. nach Anleitung durch einen Leitstellendisponenten während des Notrufs, angeraten wird.

Wenn also keine Kontraindikationen wie eine ASS-Allergie oder der Verdacht auf eine innere Blutung bestehen, sollte ASS als Kautablette (z.B. eine halbe Aspirin® direkt 500 mg) verabreicht werden. Die Möglichkeit, die wichtigsten Medikamente auch sublingual bzw. per os zu applizieren, schwächt übrigens die Forderung nach einem intravenösen Zugang. Der britische Reanimationsrat rät in seinen. Nationalen Leitlinien für die Notfallversorgung in Zahnarztpraxen sogar explizit von der intravenösen Medikamentengabe ab.

Die Reanimation

Ein Kreislaufstillstand bringt die Blutversorgung des gesamten Körpers sofort zum Erliegen. Das Organ, das den sich entwickelnden Sauerstoffmangel zuerst anzeigt, ist das Gehirn. Innerhalb weniger Sekunden kommt es zu Kollaps und Bewusstlosigkeit. Die kurze Hypoxietoleranzzeit der einzelnen Nervenzellen lässt innerhalb weniger Minuten einen irreversiblen Hirnschaden entstehen. Nach ungefähr 5 Minuten therapiefreier Zeit wird ein Überleben mit gutem neurologischen Outcome zunehmend unwahrscheinlich. Es gilt, im ersten Schritt der Reanimation, diese Zeitspanne zu verlängern, indem das Gehirn wieder mit Sauerstoff versorgt wird und somit eine Schädigung der Hirnzellen vermieden werden kann. Unmittelbar nach Feststellung des Kreislaufstillstands (Bewusstlosigkeit, keine normale Atmung oder sonstige Lebenszeichen) sollte daher mit Thoraxkompressionen begonnen werden, die im Zentrum des Brustkorbs 5-6 cm tief und mit einer Frequenz von 100-120/min ausgeführt werden.

Parallel dazu wird durch ein zweites Praxismitglied der Rettungsdienst über die Nummer 112 alarmiert. Sobald möglich wird die Herzdruckmassage um eine Beatmung ergänzt. Ein Beatmungsbeutel wird mit einer Beatmungsmaske versehen und an die Sauerstoffflasche angeschlossen. Aus Gründen der Anwendungssicherheit und Vereinfachung wird ein Helfer ausschließlich mit der beidhändigen Kopfüberstreckung und Fixierung der Maske auf dem Gesicht des Patienten betraut. Nach jeweils 30 Thoraxkompressionen kann nun der mit dieser Aufgabe beschäftigte Helfer kurz die Hände vom Sternum entfernen und zwei Mal den Beutel zusammendrücken, so dass eine normale Brustkorbhebung sichtbar wird.

Anschließend werden die Thoraxkompressionen sofort weitergeführt. Alternativ zur Maskenbeatmung kann ein Larynxtubus verwendet werden. Der mit zwei Ballons versehene Tubus wird bis zu einer aufgedruckten Markierung in den Mund eingeführt. Das untere Ende des Larynxtubus liegt nun in der Speiseröhre. Über eine mitgelieferte Spritze werden die beiden Ballons mit Luft befüllt. Der untere Ballon entfaltet sich in der Speiseröhre und dichtet den Weg zum Magen ab, während der obere Ballon den Rachenraum ausfüllt und einen Luftausstrom in Richtung von Mund und Nase verhindert. Das obere Ende des Larynxtubus wird an den Beatmungsbeutel konnektiert.

Wird jetzt beatmet, verlässt die Luft den Tubus zwischen den beiden Ballons und kann den Druckverhältnissen entsprechend nur noch in die Luftröhre strömen. Üblicherweise funktioniert die Abdichtung so gut, dass von einem sicheren Atemweg ausgegangen werden kann. Sind also keine Leckagegeräusche hörbar, kann auf das Verhältnis 30:2 verzichtet werden – es können dann gleichzeitig 100-120 Thoraxkompressionen und ca. 10 Beatmungen pro Minute durchgeführt werden.

Sobald verfügbar, sollte ein Halbautomatischer Defibrillator (AED) die Maßnahmen mit dem Ziel ergänzen, das Herz wieder in einen geordneten Rhythmus zu überführen. Ursächlich für den Kreislaufstillstand ist in der frühen Phase meistens eine Herzrhythmusstörung, die zu einer völlig chaotischen Erregung der Herzmuskelzellen führt, das sogenannte Kammerflimmern. Ein starker elektrischer Impuls kann dieses Chaos ordnen und den Patienten rhythmisieren. Die Erkennung des Kammerflimmerns und die Energiebereitstellung übernimmt der Halbautomatische Defibrillator. Der Anwenders muss lediglich das Gerät einschalten, zwei Elektroden auf den Brustkorb des Patienten kleben und im Falle eines vom Gerät als defibrillationswürdig erkannten Rhythmus per Knopfdruck die Energie auslösen.

Mit diesen Maßnahmen – sofortige und konsequente Herzdruckmassage, Sauerstoffbeatmung und Defibrillation, ergänzt durch erweiterte Maßnahmen des frühzeitig alarmierten Rettungsdienstes – können Überlebenswahrscheinlichkeiten von 49-75% erreicht werden.

Fazit

Die Leitlinien des Europäischen Reanimationsrates ermöglichen dem Behandlungsteam in der Zahnarztpraxis eine nach Prioritäten strukturierte und dem aktuellen Stand des Wissens entsprechende Behandlung kritisch kranker Patienten. Und: sie sind einfach umzusetzen! Maßnahmen wie die endotracheale Intubation oder die Gabe verschiedener Medikamente können komplikationsbehaftet sein, während zugleich nur geringe oder gar keine Evidenz für ihren Nutzen vorliegt. Eine Aussage rückt seit Jahren eindeutig in den Vordergrund: Elementar für den Erfolg einer Reanimation sind exzellent ausgeführte Basismaßnahmen.

 

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